Comprendre les règles pour agir sereinement

Lorsqu’un kiné libéral reçoit un courrier de l’Assurance Maladie annonçant un indu, le stress est souvent immédiat : erreurs de facturation, actes rejetés, incohérence de prescription, mauvaise utilisation de la NGAP… Les causes peuvent être multiples et les conséquences parfois lourdes pour l’activité du cabinet kiné.

Mais une question revient systématiquement : peut-on vous réclamer un indu automatiquement, sans réelle procédure contradictoire ? La réponse est non. En matière de récupération d’indus, le droit impose un cadre clair. Encore faut-il savoir comment il s’applique en pratique.

On clarifie point par point ce que vous devez savoir sur les contrôles, les délais, les recours et les procédures de contestation. L’objectif : permettre à chaque pro de santé d’agir de façon informée, méthodique et sereine.

Qu’est-ce qu’un indu pour un kiné libéral ?

Un indu correspond à une somme que la CPAM estime avoir versée à tort à un praticien de santé. Pour les kinésithérapeutes, les motifs les plus fréquents concernent :

• une erreur de cotation ;

• un soin réalisé alors que la prescription n’était plus valide ;

• un acte facturé en dehors du cadre prévu par l’Assurance Maladie ;

• un problème lié à l’absence d’élément justificatif (ordonnance) ;

• ou encore un rejet d’acte lors d’un contrôle automatisé.

Mais cela ne change rien à la règle : la caisse ne peut pas récupérer les sommes sans respecter une procédure stricte.

La procédure contradictoire : un principe juridique obligatoire

La récupération d’un indu doit respecter le principe du contradictoire : un principe général du droit qui traduit la notion de “procès équitable”. Concrètement :

1. La CPAM adresse une notification d’indu, détaillant les actes concernés et le montant supposément trop perçu.

2. Le kinésithérapeute dispose d’un certain délai pour présenter ses remarques, apporter des justificatifs ou demander la révision du calcul.

3. Ce n’est qu’après examen des pièces justificatives que la caisse peut confirmer ou réviser l’indu.

4. En cas de désaccord, un recours est possible devant la Commission de Recours Amiable (CRA).

5. Si la CRA rejette votre action, vous pouvez saisir le pôle social du tribunal judiciaire.

Aucune récupération automatique ne devrait avoir lieu, sauf en cas de non-réponse du professionnel dans les délais.

Pourquoi certains kinés ont l’impression d’un acte “automatique” ?

Certains kinés libéraux témoignent de situations où l’indu semble être appliqué sans respect de ce principe. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce ressenti :

Des process qui semblent automatisées

Les CPAM utilisent des outils de détection automatique des incohérences. Le contrôle initial paraît parfois “robotisé”.

Des délais courts et un manque d’explications

Certaines notifications donnent peu de détails sur l’origine de l’erreur de facturation ou de l’acte contesté. Le professionnel a l’impression de “subir” cette décision sans pouvoir se justifier.

L’absence de réponses personnalisées

Lorsqu’un kinésithérapeute conteste, il arrive que la caisse confirme l’indu sans explication détaillée, ce qui renforce l’impression d’un acte mécanique.

Un logiciel kiné non mis à jour ?

Beaucoup de rejets viennent d’une simple erreur de cotation comme l’utilisation d’une ancienne lettre-clé non signalée par votre moteur, ou d’une mise à jour logiciel incomplète, ce qui crée un indu “technique”.

Mais dans les faits, même si la notification semble automatique, la CPAM reste tenue d’examiner votre argumentaire.

Comment répondre efficacement à une notification d’indu ?

Pour un kiné libéral, la clé est d’être méthodique dès la réception du courrier. Voici les étapes essentielles.

Lisez attentivement la notification

Identifiez :

• le patient et les soins concernés ;

• le motif de rejet ou d’erreur ;

• le montant réclamé ;

• le délai de réponse.

 

Analysez les actes contestés

Comparer ce que vous avez facturés avec :

• la prescription médicale ;

• les séances réellement effectuées ;

• la nomenclature en vigueur à l’époque ;

• les factures télétransmises.

 

Préparez vos arguments

Pour vous justifier, vous pouvez joindre à votre contestation de cette décision :

• la copie de la prescription médicale ;

• les détails du soin prodigué,

• les factures,

• tout justificatif attestant la conformité de la facturation.

 

Envoyez un courrier structuré

L’objectif est d’expliquer clairement pourquoi l’indu n’est pas fondé, ou de demander un recalcul. Mentionnez explicitement la demande de réexamen contradictoire. N’hésitez pas à demander une aide juridique auprès d’un avocat si besoin.

Conservez une trace

Toujours garder les preuves : envoi recommandé, accusé de réception, réponses de la CPAM.

La CRA : une étape essentielle

Si la CPAM confirme l’indu malgré les observations, vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable, dans les deux mois suivant la décision contestée.

Vous pouvez demander : 

• la révision du montant ;

• la suppression de l’indu ;

• la prise en compte d’éléments nouveaux ;

• une analyse plus fine des actes facturés.

La CRA rend ensuite une décision motivée (acceptation, rejet ou révision). À ce stade, de nombreux indus sont abandonnés ou recalculés, surtout lorsque le professionnel fournit un dossier clair et structuré.

L’option judiciaire : saisir le pôle social du tribunal judiciaire 

En cas de rejet de la CRA, vous pouvez enfin vous tourner vers le tribunal judiciaire.

Cette décision peut être accompagnée par un avocat, notamment dans des situations complexes concernant :

• le respect de la nomenclature ;

• la conformité des soins ;

• les règles de facturation ;

• ou des erreurs manifestes de la CPAM.

Le juge examinera :

• la régularité de la procédure ;

• la conformité des actes ;

• le respect du droit du professionnel ;

• les preuves apportées par la CPAM et par le kiné.

Le tribunal peut :

• confirmer l’indu ;

• en réduire le montant ;

• ou l’annuler totalement s’il considère que la caisse n’a pas respecté la loi ou que la facturation était correcte.

 

Comment limiter les indus dans son activité quotidienne ?

Pour les kinés libéraux, quelques bonnes pratiques réduisent fortement les risques :

• connaître la NGAP en vigueur : les changements non intégrés ont un fort impact ;

• vérifier les prescriptions et leur validité : la moindre incohérence peut générer un rejet d’acte ;

• rédiger des compte-rendus de séances complets : les observations détaillées sécurisent votre facturation ;

• utiliser un logiciel de facturation fiable et à jour comme Topaze Air, qui ajuste automatiquement les cotations en fonction de la réglementation en vigueur et signale les incohérences de facturation ;

• répondre rapidement aux notifications : le délai d’action est court et strict ;

• documenter les soins : plus les traces sont claires, plus la contestation est simple.

Conclusion : Non, les indus ne sont pas un acte automatique et vous avez des droits

Même si les contrôles de la Sécurité sociale semblent parfois automatiques, la récupération des indus ne devrait jamais l’être. Les masseurs-kinésithérapeutes et autres professionnels libéraux de santé disposent de droits clairs : délai de contestation, observations, recours judiciaires, accompagnement par un avocat, etc.

Comprendre ces étapes permet d’agir de manière informée et sereine, et de défendre son activité lorsqu’une erreur de facturation, une mauvaise interprétation de la NGAP ou une simple absence de justificatif entraîne non seulement un indu injustifié, mais également une remise en cause de votre bonne foi.

Topaze accompagne au quotidien les professionnels de santé sur ces questions et propose des outils conçus pour sécuriser votre travail, réduire les erreurs et simplifier la gestion du cabinet.

Topaze peut vous aider !